Form Gratifikasi

NIK Pelapor tidak wajib diisi

Nama Pelapor * wajib diisi

Nomor Tlp/HP * wajib diisi

Alamat Lengkap * wajib diisi

Jabatan * wajib diisi

Nama Instansi / OPD * wajib diisi

Informasi Pemberi Gratifikasi * wajib diisi

Tempat Pemberian * wajib diisi

Waktu Pemberian * wajib diisi

Uraian Jenis Gratifikasi Yang Diterima * wajib diisi

Nilai Yang Diterima * wajib diisi

Kronologi Peristiwa Penerimaan Gratifikasi * wajib diisi

Foto Bukti tidak wajib diisi (jpg, jpeg, png, max : 4 MB)

Dokumen / File Bukti tidak wajib diisi (.pdf , max : 2 MB)

Captcha *

wajib diisi

Kembali